Доклад на пленарном заседании XVII Международного конгресса по психотерапии. Москва, 16.10.2015г.

Во истину, Время не является константной величиной, а по мере развития современной цивилизации явно имеет тенденцию к сжатию. Эту, отчасти, научную гипотезу наши сограждане имеют возможность проверить эмпирически. Менее чем за треть века население нашей страны уже, как минимум, четвертый раз испытывают на себе все «прелести» глобального кризиса. Вот уж, поистине, Эпоха Перемен, в которую так не рекомендовали нам жить мудрецы древности!

Оказавшись втянутыми в мировую систему глобальной экономики капитализма, мы очень остро ощущаем как материальные издержки, вторгающиеся в нашу жизнь в периоды кризисов, нарушают наш внутренний психологический баланс. Часто за это приходится расплачиваться своим психическим здоровьем. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ «…люди, познавшие безработицу, обнищание и распад семьи, подвергаются значительно более высокому риску развития таких психических расстройств, как депрессия, алкоголизм и тяга к самоубийству, чем те, кто не был затронут этими несчастьями. Особенно высок риск психических расстройств, самоубийств и смерти от злоупотребления алкоголем – у мужчин. Безработица провоцирует депрессию и тягу к самоубийству. Молодежь, лишившаяся работы, более предрасположена к психическим расстройствам, чем трудоустроенные сверстники. Имеющиеся данные говорят о том, что к психическим расстройствам ведут наличие долгов, тяжелое финансовое положение и трудности с оплатой жилья. Чем выше долг, тем выше риск развития психических расстройств. Экономический кризис повлечет за собой нарастание смертности из-за проблем с психическим здоровьем…. Таким образом, экономический кризис отрицательно сказывается на состоянии здоровья, особенно психического» [1].

События последнего времени свидетельствуют о том, что нынешний кризисный период имеет тенденцию стать наиболее продолжительным. Ведь если до этого кризисы были социально-экономическими и носили, в основном, регионально-национальный характер, то нынешний кризис по своей общественно-политической значимости превосходит кризис, связанный с развалом Советского Союза. Его часто называют геополитическим, но, возможно, мы имеем дело с цивилизационным кризисом. 

В любом, даже в самом локальном кризисе определенная масса людей страдает больше остальных: теряют работу, терпят финансовые потери, люмпенизируются. Еще в 2011 году эксперты, корректирующие по заданию правительства стратегию развития России до 2020 года, указывали на то, что в стране происходит воспроизводство бедных с одновременным формированием у них особой субкультуры бедности, когда концентрация детей в бедных семьях ведет к падению качества человеческого потенциала страны.

В 2009 году 6,3 миллиона мужчин трудоспособного возраста не выражали желания работать. На протяжении последних лет отмечается рост числа получателей социальной помощи и люмпенизация населения. Носителей субкультуры бедности в России 5 миллионов человек (без учета бомжей и нелегальных мигрантов) [2].

Нынешний кризис серьезнее кризиса 2008 – 2009 гг., поэтому и последствия его, хотя бы с позиции обнищания населения, могут быть серьезнее. К нашей профессии это имеет самое непосредственное отношение. Так как большинство исследователей отмечают значительное влияние культуральных и социальных особенностей населения на уровень психического здоровья и даже на клиническую картину психических расстройств.

Авторы книги «Модели безумия» приводят убедительные данные на этот счет [3]. Среди постояльцев психиатрических клиник всегда преобладали представители бедных слоев. Во Франции 17 века, например, лица, содержащиеся в психиатрической клинике Hopital General, были «бедняками Парижа».

В 1939 году Фарис и Дунхэм обнаружили, что среди малообеспеченных резидентов центральной части Чикаго отмечалась более высокая степень госпитализации в психиатрические заведения, чем в более обеспеченных «спальных» районах.«Более высокая степень возникновения психотических расстройств, отмечаемая в бедных районах является результатом условий жизни низших социально-экономических слоев общества» (La Pousse и др., 1956).Лицам, проживающим в самых бедных районах Чикаго, диагноз шизофрении ставился в семь раз чаще, чем тем, кто проживает в самых богатых районах. Эта зависимость между бедностью и шизофренией вскоре была продемонстрирована еще в девяти городах США (Clark, 1949).

В 1950-х годах то же самое было выявлено в Норвегии, в Бристоле, в Ливерпуле и в Лондоне (Kohn, 1976).«Шизофрения» как диагноз имела самое непосредственное отношение к классовой принадлежности. Самым бедным диагноз «шизофрения» ставился в восемь раз чаще, чем самым богатым (New Haven Study; Hollingshead и Redlich, 1958)

Дети, терпящие лишения, в четыре раза чаще страдают «нешизофреническими психотическими заболеваниями», но риск развития у них «шизофрении» в восемь раз выше, чем у детей из более благополучных семей. Даже если брать детей из семей, где никто не страдал психозом, то дети из бедных семей в семь раз чаще болели шизофренией, что подтверждает тот факт, что для заболевания шизофренией не надо иметь генетическую предрасположенность (Harrison и др., 2001). 

Но даже если не брать в расчет люмпенизированные слои населения, распространенность расстройств психической сферы впечатляет. По данным отечественных исследований, организация амбулаторной психиатрической помощи в районной поликлинике позволила выявить почти в десять раз больше больных с психическими расстройствами пограничного уровня, чем наблюдалось в ПНД, обслуживающем ту же территорию. Некоторые исследователи у половины амбулаторных больных, обратившихся к врачам общей практики, обнаружили психические отклонения, требующие вмешательства психиатра.

Особого внимания заслуживают результаты нескольких международных исследований по выявлению психически больных среди выборочных групп пациентов врачей общего профиля. Согласно их данным, распространенность психических заболеваний составила: в Англии 22%, в Германии 32.7%, в Баварии 23.2%, в Австралии 14.8%, в Норвегии 26.6%, в Нигерии 22.4%. В гериатрической практике эти цифры еще выше – от 30 до 50%. При проведении общемедицинских осмотров населения в Канаде психические отклонения выявлены у 49.9% женщин и 50.1% мужчин.Согласно «сплошным обследованиям», проводимым психиатрами на производствах и в научных учреждениях, распространённость психических расстройств составляет, по данным разных работ, от 188 до 270 на 1000 работающих. Из них на долю психотических заболеваний приходится 13.7-18.6 % случаев. Кроме того, были выявлены лёгкие, быстро проходящие проявления пограничных расстройств в виде невротических реакций, которые составили 718-868 случаев на 1000 работающих. 

В США, по данным семейных врачей, у трети обслуживаемых пациентов выявляются психические нарушения, но только 2-4% из них попадают к психиатру. [4]Особенно впечатляют последние цифры, отражающие процент тех, кто доходит до получения требуемой им помощи, так как речь идет о «стране победившего психоанализа».Более того, больные предпочитали получать психиатрическую помощь в специализированных отделениях учреждений общего профиля, а 40% больных вообще не обратились бы за психиатрической помощью, если бы она не обеспечивалась в центре общемедицинского профиля [4]. 

Налицо кризис современной психиатрии. О его признаках и причинах останавливаться подробно нет смысла: эта тема уже достаточно обсуждается в профессиональном сообществе. Однако следует отметить, что коллеги-психиатры самостоятельно не смогут разрешить кризис недоверия к себе общества. Хотя бы потому, что мировоззренчески, методологически, методически и дидактически психиатрия нацелена на Больного. 

И это правильно, и это нужно, потому как психозы ни кто не отменял. Но мерить общество и всех его членов мерилом пятого класса МКБ-10 означает априори признать это общество больным. Но, если общество больное, а ты являешься его членом, значит и ты болен. А как же ты, будучи больным, можешь лечить других, не вылечив себя? Дурацкий круг замкнулся….

Хорошо, что сами психиатры понимают это. Член-корреспондент РАМН, проф. Ю.А. Александровский в статье о социальных катаклизмах и психическом здоровье указывает, что реальным инструментом сохранения последнего в эпоху первых является психотерапия. «Основная её (психотерапии – прим. автора) цель — изменение неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения. Необходимо, чтобы пациент осознал причинно-следственную зависимость расстройства психики от его системы отношений к себе и к окружающим. От психотерапевта это требует понимания личности больного, знания его мотиваций, взаимоотношений с внешним миром…. Психотерапия позволяет эффективнее восстанавливать отношения с собой и миром, перестраивать их за счёт воздействия на основные составляющие, формирующие личность, — познавательную, эмоциональную и поведенческую. С помощью психотерапии пробуждаются резервы психики человека для активной деятельности даже в крайне неблагоприятных социальных условиях. Постепенно при лечении человек обретает силы противостоять жизненным обстоятельствам, находить пути обхода «глыб» на своем пути. Он научается отличать мелкие проблемы от крупных, устанавливать приоритеты в их решениях. Восстанавливаются навыки общения, терпимость к чужому мнению» [5].

Золотые слова! Трудно что-либо добавить! Но от прекрасных слов требуется переходить к повседневному делу. Кто будет каждый день делать это дело? И как он будет это делать? Если ты будешь «пробуждаются резервы психики человека для активной деятельности» не веря в то, что эти резервы у этого человека есть, то ни чего так и не пробудится. Как можно верить в наличие у больного резервов? Его лечить надо! Тем более что еще с институтских времен каждому врачу внушается паранойяльная мысль о том, что «нет здоровых людей, есть недообследованные…». 

К сожалению, отказаться от этой мысли (как, впрочем, и от любой другой паранойи) не так просто. Для врача, начавшего задумываться о том, что весь этот мир не может быть так серьезно болен, как может показаться на первый взгляд, есть два пути освобождения от болезнецентриской паранойи. Первый путь – эмпирический, основанный на постепенном накоплении собственного практического опыта и его осмыслении. Это долгий и непростой путь. Второй путь – короче. Он предполагает активное включение здоровьецентриской парадигмы в свою практику работы с пациентами. И, естественно, продолжение следования по пути накопления и осмысления своего опыта. Краткость этого пути определяется целенаправленным обучением врачей-специалистов подходить к работе с пациентами с позиций здоровьецентриской парадигмы.

Болезнецентриский подход к пациенту в его психиатрическом варианте замечательно востребован и прекрасно работает случае аффективного психотического расстройства, реактивного состояния, когда пациент представляет опасность для себя и окружающих. Но после того, как острое состояние купировано, а тем более, когда пациент готовится к выписке из стационара, подход к пациенту должен меняться – становится здоровьецентриским. Надежным инструментом для этого являются принципы психотерапии здоровых.

Будет, наверное, правильным несколько слов сказать о здоровьецентриской парадигме в медицине поподробнее. Корнями она уходит в Восточную медицину Древнего Китая, где лучшим считался врач, пациенты которого не болели. В современном варианте она была активно представлена в авиационной, космической и морской медицине, где важно было сохранять здоровье и работоспособность практически здоровых людей, работающих в сложных условиях. Свой законченный (в данный исторический период) вид здоровьецентриская парадигма приобрела в начале нынешнего века в качестве идеологической основы восстановительной медицины [6, 7]. 

Краеугольными принципами здоровьецентриского подхода к работе с пациентами являются:

1. 1. Диагностика и терапия, исходя из холистического (целостного) представления о пациенте.
2. 2. Разработка терапевтической стратегии, предполагающей мобилизацию у пациента внутренних ресурсов.
3. 3. Использование преимущественно немедикаментозных методов восстановления здоровья. 

Любопытно, что из медицинских специальностей именно психотерапия оказалась одной из немногих, в которой здоровьецентриская парадигма, в целом, и указанные выше принципы, в частности, полностью совпали. Очевидно, именно поэтому в рамках профессиональной подготовки по специальности «психотерапия» возможно сформировать отличный от психиатрического подход к работе с теми, кто, опасаясь психиатрии, не обращается, но так нуждается в восстановлении своего психического здоровья. Несмотря на формально-бюрократический казус, относящий психотерапию к психиатрической субспециальности, психотерапия обладает всеми атрибутами самостоятельной медицинской специальности [8]. И как в каждой специальности в психотерапии есть отдельные направления.

Одним из таких направлений является психотерапия здоровых. Кратко обозначу основные особенности психотерапии здоровых. 

Миссией психотерапии здоровых является помощь человеку в достижении состояния благополучия на основе использование ресурсов своей личности.

Теоретической основой психотерапии здоровых является богатейшее наследие гуманистически ориентированных психотерапевтов (К. Юнг, В. Франкл, Э. Фромм, К. Роджерс, Э. Берн, Э. Эриксон и др.).  

Методологические основы психотерапии здоровых заложены в трудах А.М. Свядоща, А.В. Алексеева, В.С. Лобзина, М.М. Решетникова, В.В. Макарова. Наиболее полно методологические подходы психотерапии здоровых нашли свое отражение в Психологии активности Л.П. Гримака.

Методическое обеспечение психотерапии здоровых предполагает использование любых методов и приемов всех модальностей, способных помочь человеку в преодолении трудных состояний, и формирующих у него навыки самостоятельного преодоления жизненных кризисов. 

Психотерапия здоровых основывается на трех принципах.

1. 1. Здравоцентристский подход к пациентам, обратившимся за психотерапевтической помощью, при котором пациент рассматривается, прежде всего, как обладатель собственных ресурсов для преодоления возникшего кризиса.
2. 2. Ориентация не столько на диагноз, сколько на достижение результата. Результатом такой психотерапии является формирование у человека устойчивой способности самостоятельно преодолевать жизненные кризисы. 
3. 3. Холистический подход, при котором человек воспринимается как целостная сущность, в неразрывном единстве физических, психических, социальных и духовных аспектов своей личности. 

Как видно, психотерапия здоровых отчетливо заточена на формирование у человека навыков активного антикризисного противостояния. Эту позицию можно сформулировать двумя словами: «Выстоять и победить!». И, если в предыдущие кризисы убеждения и ценности согласно теории Грегори Бейтсона большинства наших сограждан входили в противоречие с навязываемыми нам убеждениями и ценностями тогдашнего руководства государства, то теперь они совпадают. Это избавляет от необходимости преодолевать многие противоречия и вселяет уверенность и у власти, и у общества в правильности избранного пути. 

В кризисный период очень важным бывает сохранять позитивный настрой. Идеологической основой психотерапии здоровых является  мировоззрение воинствующего позитивиста.

Воинствующий позитивизм – это умение находить, фиксировать и концентрировать свое внимание на позитивных сторонах внешнего окружения и своего внутреннего мира.

С таким мировоззрением и размеры глобального кризиса мельчают! В недавней аналитической статье приводились данные, согласно которым россияне живут в два раза лучше, чем работают [9]. Прежде всего, это означает, что у нас низкая производительность труда. И здесь, наверное, не стоит исследовать, сколько добывает угля шахтер в забое и какое количество автомобилей выходит с конвейера в минуту. Достаточно вспомнить свой вчерашний день и подсчитать количество даже не минут, а часов (!), потраченных впустую. И это тоже – производительность труда.

Еще одной ценностью подхода, постулируемого психотерапией здоровых, является формирование у пациента не только осознанного, но еще и ответственного отношения к своему здоровью. В терапевтическом альянсе психотерапии здоровых нет места рентной установке пациента. Такие отношения в этом альянсе очень быстро меняют у клиента психологию больного (по сути - Жертвы) на психологию партнера в проекте «Мое здоровье» (психология Победителя). А в эпоху перемен помогает выжить только психология Победителя. 

Нашу страну и всех нас ожидают непростые времена. Прежней сытой жизни не будет. Новую сытую жизнь надо будет заработать. Чтобы выйти из этого глобального кризиса с новыми возможностями, стране потребуется изменить свой сценарий. Потребуется менять свои жизненные сценарии и многим нашим согражданам [10]. В этой связи, роль психотерапии будет возрастать. Конечно же, показатели психического здоровья снизятся, возрастет уровень психотических расстройств. Не останутся без работы и коллеги-психиатры. Но ведь кому-то надо, оставаясь «в сознании», страну поднимать. А им же тоже нужна психологическая поддержка, инструментом которой является психотерапия здоровых. 

Литература

1. 1. «Экономический кризис и психическое здоровье». Европейское региональное бюро ВОЗ (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/151392/e94837R.pdf?ua=1).
2. 2. «Стратегия-2020: Новая модель роста – новая социальная политика». Промежуточный доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020г. (http://im.kommersant.ru/content/pics/doc/doc1753934.pdf).
3. 3. «Модели безумия. Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении». Д. Рид, Л.Р. Мошер, Р. П.Бенталл. АНО: "ПроПси", 2004. 
4. 4. «Распространенность психических заболеваний с точки зрения психотерапии». Обзор. http://www.xserver.ru/medic/022/02/. 
5. 5. «Социальные катаклизмы и психическое здоровье». Ю.А. Александровский, «Наука и жизнь», № 01, январь, 2015 (http://www.nkj.ru/archive/articles/12672/). 
6. 6. «Организационно-методические принципы и подходы к управлению здоровьем в системе восстановительной медицины. Современные технологии восстановительной медицины». А.Н. Разумов. Труды конф. Сочи, 13-17 мая 2000 г. М., 2000. 
7. 7. «Размышления о здоровье». В.А. Пономаренко. М.: Магистраль-пресс, 2001.
8. 8. «Избранные лекции по психотерапии». В.В. Макаров. М.: Академический проект, Екатеринбург: Деловая книга, 1999. 
9. 9. «Россияне живут в два раза лучше, чем работают». Деловая газета Взгляд» (https://news.mail.ru/economics/20859943/?frommail=1). 
10. 10. «Транзактный анализ - восточная версия». В.В. Макаров, Г.А. Макарова. М.: Академический Проект, Альма Матер, 2008.